Gambaran Kelengkapan Dokumentasi Assesmen Awal Medis dan Keperawatan di Ruang Penyakit Dalam Rawat Inap RSU Pindad Bandung

Catatan rekam medis merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter maupun perawat mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan dan merupakan hal yang sangat penting karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan tindakan selanjutnya. Asesmen awal dari seorang pasien, baik rawat jalan maupun rawat inap, sangat penting untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan.Tujuan Penelitian Untuk mengetahui bagaimana gambaran kelengkapan dokumentasi assesmen awal medis dan keperawatan di ruang penyakit dalam rawat inap RSU Pindad Bandung. Metode penelitian menggunakan survey deskriptif retrospektif yang bertujuan untuk mengetahui kelengkapan pengisian dokumentasi assesmen awal rawat inap. Populasi dari penelitian ini adalah seluruh rekam medis pasien ruang penyakit dalam . Sampel penelitian total sampel 119dokumen. Instrumen penelitian menggunakan cheklis kelengkapan dokumen assesmen awal rawat inap RSU Pindad. Hasil penelitian
Gambaran kelengkapan dokumentasi assesmen awal medis dan keperawatan di ruang penyakit dalam rawat inap sebagian besar dokumen assesmen medis lengkap dengan presentase 68% dan sebagian kecil dokumen tidak lengkap dengan presentase 32 % dan assesmen awal keperawatan sebagian besar dokumen
lengkap dengan presentase 60,5 % dan sebagian kecil dokumen tidak lengkap dengan presentase 39,4 %. Dokumentasi tidak lengkap disebabkan karena karakteristik dokter dan perawat, banyaknya jumlah pasien, kurangnya kedisiplinan dan ketidakpatuhan. Dampak dokumentasi tidak lengkap dapat
menghambat pelayanan asuhan keperawatan, pengobatan. Saran perbaikan yang bisa dilakukan dengan membuat rancangan formulir assesmen awal medis dan keperawatan elektronik dalam rekam medik elektronik yang terintegrasi dan tersusun secara sistematis.

Kata kunci : Assesmen, dokumentasi, perawat.
Daftar Pustaka : 2 Buku ( 2015 -2019 ), 1 Website ( 2019-2022), 17 Jurnal ( 2017-2022)